Rehabilitecja barku i stawów kończyn górnych

W obecnym czasie większość wszystkich dolegliwości obręczy barkowej i kończyny górnej (jeśli to nie uraz kontaktowy) wynika ze złej postawy ciała, problemów w jamie brzusznej (zaburzenia w pracy przepony, okolicy wątroby lub żołądka i śledziony), pracy biurowej lub braku/ograniczenia poprawnej profilaktyki fizycznej. Niestety odkładanie problemu na później powoduje szereg niekorzystnych następstw, które tylko komplikują leczenie i wydłużają sam proces leczenia w czasie.

Patrząc od przodu jednym z kluczowych stawów warunkujących obszerny zakres ruchomości kończyny górnej jest staw barkowo-obojczykowy. Nieproporcjonalnie mały jeśli chodzi o styk powierzchni stawowych kości do jego możliwości ruchowych jako partnera w globalnym zakresie kończyny górnej. Staw tworzony jest przez połączenie kości obojczykowej z wyrostkiem barkowym łopatki. Potrafi on być powodem dość intensywnych dolegliwości bólowych tej okolicy obręczy i choć jest mały, to wcześnie potrafi zostać objęty procesem zwyrodnieniowym. Na szczęście sam z siebie rzadko daje objawy. Dzieje się to dopiero w momencie urazu np. mechanicznego (upadek z roweru) lub w sportach kontaktowych. Objawy charakterystyczne dla stawu barkowo-obojczykowego to ból często wskazywany precyzyjnie palcem przez pacjentów miejsce, gdzie jest usytuowany staw. Ponieważ staw ten sąsiaduje blisko ze stawem ramiennym, warto przeprowadzić dobrą diagnostykę kliniczną, niekiedy przy pomocy diagnostyki obrazowej (USG, RTG, MR). Niektóre teorie mówią, iż dysfunkcja tego stawu to początek dolegliwości bólowych potocznie zwanych "łokciem tenisisty".

Idąc dalej przechodzimy do połączenia ramienno-łopatkowego, które jest określane mianem stawu kulistego. Staw ten posiada nieograniczoną ruchomość poprzez płytkie ułożenie głowy kości ramiennej w panewce łopatki. Co za tym idzie potrzebuje wsparcia z innych struktur okołostawowych niekurczliwych tj. więzadeł obrąbkowo-ramiennych, obrąbka stawowego i torebki stawowej.

W przypadku stabilizatorów biernych najbardziej narażeni są sportowcy dyscyplin miotających – czyli rzutnych. W wyniku dynamicznych ruchów wyprostnych łokcia dochodzi do pociągania i drażnienia mięśnia dwugłowego ramienia, który ma za zadanie wyhamowywać ten ruch. Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia przechodzi nad stawem ramienno-łopatkowym, byzapoczątkować swój przyczep na guzku nadpanewkowym oraz znacznie ważniejszym obrąbku stawowym. Poprzez różne czynniki drażniące obrębek stawowy łopatki dochodzi do uszkodzenia zwanego SLAP. Najpopularniejsza gradacja uszkodzeń typu SLAP dzieli się (wg. Snyder) na stopnie od I do IV.

Za stabilizację dynamiczną i prawidłowe ułożenie głowy kości ramiennej w stawie ramienno-łopatkowym odpowiada tzw. stożek rotatorów oraz mięśnie stabilizujące łopatkę. Z klinicznego punktu widzenia to właśnie w tym kompleksie wyżej wymienionych struktur dochodzi do najczęstszych zaburzeń funkcji kończyny górnej, dolegliwości bólowych i patologii. W związku z tym,że każda z tych struktur może dawać objawy bólowe, ważne aby terapeuta mógł zawęzić istniejący problem, z których najczęstsze to:

• stany zapalne oraz uszkodzenie pierścienia rotatorów;
• niestabilność stawu ramiennego;
• konflikt podbarkowy (cieśń);
• ból rzutowany.

Dodatkowo jeśli pacjent posiada długą listę wcześniej przebytych urazów, to już na wstępie utrudnia to wychwycenie źródła generującego daną dysfunkcję.

Gdy dochodzi do tendinopatii (uszkodzeń ścięgnistych) mięśni stożka rotatorów na ogół ma on charakter ostry, przewlekły lub ostry z powodu uszkodzeń przewlekłych. Do uszkodzeń mięśniowych dochodzi w momencie przeciążeń fizycznych z powodu nagromadzenia się mikrourazów oraz zaburzenia równowagi mięśniowej pomiędzy mięśniem naramiennym, a mięśniami stabilizacji dynamicznej stawu ramiennego, w którego skład wchodzą mięśnie nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Przy tego typu urazach w efekcie może dojść do cieśni podbarkowej. Pacjenci skarżą się na ograniczenie ruchomości w pierwszych kilkunastu stopniach odwiedzenia ramienia, kłujący ból w stawie i części nadłopatkowej. Nieleczony potrafi doprowadzić do przeczulicy okolic obręczy barkowej, a co za tym idzie prowadzi do zaburzeń snu, bólów mimowolnych (występujących bez jakiejkolwiek przyczyny) oraz promieniowania do dalej oddalonych segmentów kończyny górnej.

Inne dolegliwości stawu ramiennego mogą napływać z niestabilności tego stawu i dotyczyć różnych części torebki stawowej. W związku z niestabilnością w stawie dochodzi do przemieszczenia (decentralizacji) ułożenia głowy kości ramiennej w przód z rotacją wewnętrzną oraz w dół z przywiedzeniem. Może to powodować objawy tzw. skrzyżowania górnego obręczy barkowej z następstwami przykurczenia mięśni piersiowych i uciśnięcia przestrzeni podobojczykowej, pod którą przechodzi splot ramienny i ważne tętnice oraz żyły.

Każdy czynnik, który wpływa niekorzystnie na metabolizm tkanek (przewodnictwo nerwowe, przepływy układu krwionośnego i odżywianie) stopniowo przyczynia się do degeneracji struktur łączno-tkankowych. W następstwie może to także doprowadzić do usztywnienia stawu ramiennego i znacznego ograniczenia ruchomości. Jeśli ograniczenie swobody ruchu nie wynika czysto z nawarstwiających się mikrourazów lub nie jest wynikiem bezpośredniego uszkodzenia mechanicznego, możliwe że doszło do zapalenia stawu ramiennego. Z tego powodu może dochodzić do obkurczenia lub zrostów w obrębie torebki stawowej stawu ramienno-łopatkowego (bark zamrożony). Dolegliwość ta najczęściej spotyka kobiety pomiędzy 40-65 rokiem życia i zachodzi nagle bez wcześniej zwiastujących przyczyn (np.po nocy)w wyniku zmian metabolicznych, hormonalnych, które wpływają na układ współczulny, a ten z kolei wpływa na unaczynienie całej kończyny górnej. Ograniczenie ruchomość stopniowo narasta wraz z bólem, który w szczytowej fazie potrafi być rwący i obecny nawet w spoczynku.

Staw ramienny jest w bliskim sąsiedztwie filaru naszego ciała – kręgosłupa. Z tego połączenia dość często pacjenci mogą odczuwać tzw. bóle rzutowane pochodzące z szyjnego odcinka kręgosłupa, z górnej części odcinka piersiowego oraz tkanek miękkich związanych z tymi rejonami kręgosłupa, a niekiedy nawet z trzewi (organów wewnętrznych brzucha). Do najczęściej występujących generatorów bólu promieniującego, do stawu ramienno-łopatkowego i okolic, zalicza się mięsień czworoboczny grzbietu (trapezius), dźwigacz łopatki, piersiowy większy i mniejszy oraz mięśnie stożka rotatorów.

Jak widać staw ramienny jest złożonym kompleksem kończyny górnej układu ruchu. U osób czujących przewlekłe dolegliwości bólowe zazwyczaj występuje klika czynników wyzwalających ból. Powszechnie przyczyniają się do tego zaburzenia funkcji stawów odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa, wzmożone napięcia tkanek miękkich kompleksu obręczy barkowej, brak ruchu, nieprawidłowa postawa czy przeciążenia związane ze zbyt szybkim wzmacnianiem lub niepoprawnym wykonywaniem ćwiczeń.