Rehabilitecja miednicy oraz stawów kończyn dolnych

Nic w naszym organizmie nie dzieje się bez przyczyny i rzadko problem bólowy pacjentów zlokalizowany jest w jednym miejscu. Jednocześnie nie pozostaje bez wpływu na obszary dalej oddalone. Ciało działa jako jedna wielka struktura biologiczna regulowana przez wiele systemów, które kontrolują setki procesów zachodzących w organizmie człowieka. Miednica jest łącznikiem pomiędzy kręgosłupem, a kończynami dolnymi, dlatego jej ustawienie i patologie są tak ważne dla układu ruchu. Może wpływać pośrednio lub bezpośrednio na ograniczenie funkcji chodu lub zaburzenia biomechaniki chodu. Odruchowe zmiany napięć mięśni obręczy miednicznej oraz kręgosłupa, których przyczyną może być ból wywołany asymetrią miednicy, często przyczynia się do zmian krzywizn kręgosłupa i skolioz funkcjonalnych lub skrócenia kończyny. W związku z tym, że stawy krzyżowo-biodrowe przenoszą duże obciążenia z górnej części ciała na miednicę i kończyny dolne, występuje wiele czynników wpływających na ich dysfunkcję. Liczne upadki, uderzenia, skoki z asymetrycznym obciążeniem jednej z kończyn dolnych przy pomocy czynnika czasu i wielokrotności powtórzeń nie będą obojętnie wpływać na ustawienie kości krzyżowej. Transfer odruchowych zmian napięć mięśniowo-powięziowych może również wystąpić w wyniku nieprawidłowości budowy stopy. Innymi słowy stopa potrafi wpływać pośrednio na zmiany przeciążeniowe stawów krzyżowo-biodrowych i jej asymetrię.

Zmiany w ustawieniu miednicy i kończyn dolnych z początku przebiegają bez dolegliwości. Często też bagatelizujemy pierwsze sygnały bólowe odkładając je szybko w niepamięć po kilku dniach, gdy ból ustąpi. Oprócz sygnałów bólowych o nieprawidłowościach mogą również świadczyć takie rzeczy jak: krzywo osadzone spodnie lub pasek na obręczy miednicy, krzywo wiszące na nas ubranie, zdzieranie jednej nogawki ze spodni, częste uginanie tylko jednej nogi w kolanie lub mocno wypchnięty brzuch do przodu zwłaszcza po jedzeniu – szczególnie jest to widoczne u szczupłych osób. Bez stosowania wszelakiej profilaktyki, rozważnej rekreacji ruchowej wyżej wymienione problemy nawarstwiają się tworząc kompensacje, które uaktywniają się podczas pierwszego incydentu bólowego/urazu. Taka kontuzja potrafi zapoczątkować łańcuch niekończących się dolegliwości i uporczywie utrudniać funkcjonowanie w życiu codziennym.

Ludzie są stworzeni do ruchu, a przede wszystkim do poruszania się dwukończynowego w pozycji spionizowanej. Ta specyficzna postawa ciała, niespotykana u innych ssaków, wytworzyła w naszym organizmie ekonomiczny system poruszania się przy jak najmniejszych kosztach zużycia energii. Dzieje się tak przy pomocy wyjątkowej budowy strukturalnej powięzi. Powięź wszechobecna w naszym ciele, przy każdym ruchu przebudowuje się, tworząc przy tym energię sprężystą. Oznacza to, że przy każdym napięciu i rozciągnięciu tkanki uzyskujemy energię, która prawie natychmiast, odzyskiwana jest w ruchu powrotnym – przykład elastycznej taśmy do ćwiczeń.

Między innymi właśnie dzięki tym właściwościom nasz chód jak tak ekonomiczny i bardzo wydajny. Powięź w kontekście ruchowym przenosi także napięcia i obciążenia w ciele. W odniesieniu do kończyn dolnych słabym ogniwem łańcucha ruchowego, który często poszkodowany jest jako pierwszy, jest staw kolanowy.

Staw ten jest najczęściej wypadkową następujących dysfunkcji: kompleksu miednicznego lub budowy stopy.

Pierwszymi objawami przeciążenia układu ruchu w stawie kolanowym mogą być dolegliwości bólowe pojawiające się jednokrotnie podczas treningu siłowego, biegowego lub rowerowego. Dobrym przykładem jest częsty problem biegaczy z bólem po bocznej części kolana w okolicy dalszej nasady kości udowej/szpary stawu kolanowego lub głowy strzałki zwany klinicznie przeciążeniem pasma biodrowo-piszczelowego (ITBS). Jednak to, że pacjent cierpi na dolegliwości bólowe bocznego przedziału kolana podczas wysiłku, w którym często wykorzystywane są ruchy zgięcia i wyprostu stawu kolanowego (zwłaszcza między 20-300zakresie ruchu)nie oznacza od razu problemu z pasmem bocznym uda. Należy zróżnicować problem z innymi strukturami położonymi w tym obszarze takimi jak:asymetria ustawienia miednicy, uszkodzeniem łąkotki bocznej, więzadła pobocznego strzałkowego, bocznym przyparciem rzepki, zmianami przeciążeniowymi mięśnia podkolanowego lub dwugłowego uda, zmęczeniowymi złamaniami lub bólami promieniującymi np. z miednicy lub odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jak widać przyczyn może być wiele przy dość zawężonej okolicy bocznej kolana.

Staw kolanowy jest prostym stawem zawiasowym odpowiadającym za zgięcie i wyprost. Jego unikalność polega na strukturach, które go budują i stabilizują. Powierzchnie stawowe budujące staw kolanowy pokryte są chrząstką, a torebka stawowa zamykająca staw jakby w bańce od strony wewnętrznej pokryta jest błoną maziową, odpowiadającą za wytwarzanie mazi stawowej, a tym samym za naoliwianie kolana w celu płynniejszej ruchomości. Dzięki mazi stawowej wnętrze kolana pozostaje stale w odżywieniu,a powierzchnie stawowe wolniej się zużywają. Ciekawostką jest to, że maź stawowa produkowana jest przez wewnętrzną ścianę torebki stawowej tylko podczas ruchu. Dlatego między innymi usztywniacze lub unieruchomienia kolana wpływają niekorzystnie na zdrowie funkcjonalne stawu kolanowego.

Kolano w swojej budowie jest także wyjątkowe pod względem więzadeł - krzyżowego przedniego i tylnego, które wmontowane są w środek stawu, a nie jak to zwykle bywa w budowie anatomicznej stawów,gdzie więzadła występują poza jamą stawu. Więzadła przede wszystkim odpowiadają za stabilizację bierną struktur, które otaczają. Oznacza to, że pilnują aby w chwilach dużych przeciążeń aparatu ruchowego nie doszło do zakresów ruchu wykraczających poza ich fizjologiczną ruchomość. Do pomocy w stabilizacji stawu kolanowego, poza więzadłami krzyżowymi,służą także więzadła poboczne (MCL i LCL) oraz troczki,stanowiące przedłużenie włókien mięśnia czworogłowego uda, które umożliwiają pełniejszą kontrolę ruchów rzepki.

Dodatkowo staw kolanowy wypełniają łąkotki - boczna i przyśrodkowa, które stanowią dyski z tkanki chrzęstnej włóknistej, których celem jest amortyzacja stawu, wzmocnienie stabilności oraz zapobieganie nadmiernemu wysunięcia się kości piszczelowej w przód. Do uszkodzeń łąkotek najczęściej dochodzi w ruchach skrętnych kolana. Z powodu swojej budowy anatomicznej łąkotka przyśrodkowa (MCL) jest częściej uszkadzana.

Elementem zdecydowanie wyróżniającym staw kolanowy od pozostałych w naszym ciele jest rzepka. Wpasowana jest w torebkę stawową stawu, zabezpieczając staw od strony przedniej. Rzepka jest małą trójkątną strukturą kostną, bez której ruchomość w stawie kolanowym byłaby niewykonalna, a co za tym idzie całkowicie niekontrolowana.

Wyżej wymienione struktury ulegają jednocześnie najczęstszym urazom a ich poważniejsze uszkodzenia leczone są operacyjnie. Zalecamy aby każde uszkodzenie struktur przynależących do stawu kolanowego leczone chirurgicznie było zakończone procesem rehabilitacji. Jest to niezwykle ważne dla mechaniki kończyn dolnych, a tym samym dla prawidłowego wzorca chodu.

Częstymi dolegliwościami, przez które pacjenci zmuszeni są skorzystać z pomocy fizjoterapeutycznej, są bóle w okolicy stawu biodrowego. Przyczyny bólowe u osób dorosłych w obrębie biodra występują z powodów zaburzeń mięśniwo-powięziowych mięśni miednicy, a w szczególności mięśni pośladkowych i mięśnia gruszkowatego. Powodem mogą być również przeciążenia stawów krzyżowo-biodrowych, zaburzenia metaboliczne lub inne czynniki zewnętrzne. Sam staw biodrowy zaczyna sygnalizować o sobie w wyniku zmian zwyrodnieniowych struktur go otaczających. Ból okolic stawu biodrowego nie jest łatwy do opisania przez pacjentów. Często sygnalizują gestykulacją w którym miejscu występuje problem, lecz jest on trudny do określenia. Pacjenci potrafią wskazywać bóle związane z pachwiną, okolicą krętarzową biodra (boczna cz.górnej nasady kości udowej) oraz strefy pośladkowe.

Dlatego ważne jest odpowiednie zbadanie przyczyn dolegliwości poprzez odpowiednie testy kliniczne, określenia lokalizacji, intensywności objawów w zależności od wykonywania danej czynności. Rozwój dolegliwości bólowych związanych z biodrem potrafi trwać od kilku tygodni do kilku lat. Dlatego alarmujemy aby nie bagatelizować regularnie powtarzających się incydentów bólowych ponieważ w późniejszym wieku może skończyć się to operacjami i wymianą stawu na sztuczny.

Szczególną uwagę w rozwoju stawu biodrowego należy poświęcić dzieciom w okresie dorastania. Pierwszym niebezpiecznym w swoich skutkach schorzeniem wstępującym u dzieci jest wrodzona dysplazja stawów biodrowych (wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych). Panewka stawu biodrowego, w której osadzona jest głowa kości udowej ulega spłaszczeniu przez co dochodzi do nieprawidłowego ułożenia jej w stawie i podwichnięć. Odpowiednio wcześnie niewychwycona dysplazja stawów biodrowych lub nieprawidłowo leczona prowadzi w późniejszym życiu do kalectwa i znacznego ograniczenia swobody ruchu i czynności dnia codziennego.

Pierwsze trzy miesiące życia są strategicznie ważne by wychwycić nieprawidłowości poprzez diagnostykę kliniczną, USG czy RTG. Wcześnie leczona dysplazja stawów biodrowych i odpowiednio prowadzona rehabilitacja prowadzi na ogół do całkowitego wyleczenia.

Innym niebezpiecznym schorzeniem wieku dziecięcego często pozornie objawiająca się bólem biodra lub kolana z niewiadomych przyczyn jest choroba Perthesa. Jest to jałowa martwica górnej nasady kości udowej wpływająca na połączenie szyjki kości udowej z jej głową w wyniku, której może dojść do objawów utykania na nogę po stronie procesu chorobowego. Schorzenie dotyczy częściej chłopców w przedziale wiekowym 5-8lat.

Jednak prym wśród wszystkich kontuzji układu kostno-stawowego wiedzie staw skokowy. To tu dochodzi na najczęstszego urazu w całym ciele – skręcenie stawu skokowego. Wywołana różnymi czynnikami kontuzja prowadzi do ograniczenia aktywności fizycznej oraz jednej z ewolucyjnie najważniejszych funkcji w naszym ciele – chodu! Jeśli zaburzenia ruchowe wynikające ze skręcenia stawu skokowego utrzymują się przez dłuższy czas, jesteśmy narażeni na powikłania kompensacyjne (nadmierne przeciążanie) całego układu ruchu, w efekcie czego może dojść do epizodów bólowych w innych obszarach naszego ciała. Trzeba mieć wyobrażenie, że jeżeli u podstawy funkcji dochodzi do jej zaburzenia,inne elementy naszego układu ruchu nie będą działać prawidłowo,powodując notoryczne przeciążenia w innych segmentach naszego układu ruchu. W przypadku skręcenia stawu skokowego charakterystyczny jest uraz inwersyjny czyli wykręcenia kostki bocznej na zewnątrz (duży paluch i wewnętrzna część stopy mają kierunek dogłowowy). Określenie skręcenia najczęściej odbywa się za pomocą 3-stopniowej skali oceniającej czy doszło do naciągnięcia/naderwania, zerwania lub zerwania z rozerwaniem torebki stawowej więzadeł (strzałkowo-skokowego przedniego; strzałkowo-piętowego) po stronie zewnętrznej kostki bocznej. Na tej podstawie należy wdrożyć postępowanie lecznicze. Istotne jest także badanie RTG w celu wykluczenia złamania. Niekiedy zdarza się, że poszkodowani zostają zaopatrzeni w gips co przy wykluczeniu złamania nie zawsze okazuje się dobrym rozwiązaniem. Istnieje wiele czynników na które trzeba zwrócić uwagę by uniknąć powikłań pourazowych – między innymi odciążenie kończyny, by urażone więzadła nie zagoiły się w pozycji rozciągniętej. Jest to jeden z czynników, w których następstwie dochodzi do nawykowych skręceń i niestabilności stawów stopy.